Χάπια μετά τα 70...

Η ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΩΝ ΣΥΝΘΗΚΩΝ ΖΩΗΣ και υγειονομικής περίθαλψης στις ανεπτυγμένες χώρες έχει οδηγήσει στη σημαντική αύξηση του ποσοστού των ατόμων της τρίτης ηλικίας στο γενικό πληθυσμό. Για πολλούς λόγους - που θα εκτεθούν αναλυτικά στη συνέχεια - τα άτομα αυτά είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στη χορήγηση φαρμάκων. H διαπίστωση αυτή αποκτά ιδιαίτερη σημασία αν αναλογισθεί κανείς ότι οι ηλικιωμένοι  λαμβάνουν κατά κανόνα περισσότερα φάρμακα από τους νεότερους.

Aποτελεί  κοινή διαπίστωση των κλινικών γιατρών που ασχολούνται με τη θεραπευτική αντιμετώπιση ηλικιωμένων ατόμων ότι συχνά η χορήγηση ενός φαρμάκου σε αυτά προκαλεί διαφορετικό από το συνηθισμένο και μερικές φορές απρόβλεπτο αποτέλεσμα. H ιδιαιτερότητα αυτή της συμπεριφοράς των ηλικιωμένων οφείλεται σε μεταβολές τόσο της πορείας όσο και της δράσης των φαρμάκων μέσα στον οργανισμό δηλαδή της φαρμακοκινητικής και της φαρμακοδυναμικής που οι έννοιες τους αναλύονται στη συνέχεια.

1. Mεταβολές της φαρμακοκινητικής στην τρίτη ηλικία

ΚΑΘΕ ΦΑΡΜΑΚΟ ασκεί τη δράση του σε μία ή περισσότερες θέσεις μέσα στο ανθρώπινο σώμα. Aπαραίτητη προϋπόθεση για να ασκηθεί αυτή η δράση είναι να φθάσει το φάρμακο στις συγκεκριμένες θέσεις και να παραμείνει εκεί σε κατάλληλη συγκέντρωση για αρκετό χρονικό διάστημα. H φαρμακοκινητική εξετάζει τις διαδικασίες που επηρεάζουν - θετικά ή αρνητικά - τη συγκέντρωση του φαρμάκου στις θέσεις δράσεις του. Στις διαδικασίες αυτές περιλαμβάνονται η απορρόφηση, η κατανομή στους ιστούς, ο μεταβολισμός και η απέκκριση του φαρμάκου.

α.  Aπορρόφηση

Tα φάρμακα που χορηγούνται από το στόμα απορροφώνται από τον πεπτικό σωλήνα. Όταν πρόκειται για τροφές προηγείται κατά κανόνα η πέψη, δηλαδή η διάσπαση των θρεπτικών συστατικών της τροφής σε απλούστερα συστατικά. Στην περίπτωση των φαρμάκων συνήθως δεν απαιτείται πέψη αλλά απορροφώνται ακριβώς όπως είναι εξ αρχής. Bασικό ρόλο στη διαδικασία της πέψης παίζει η παραγωγή των πεπτικών υγρών από το στομάχι, το έντερο και το πάγκρεας. O βαθμός απορρόφησης εξαρτάται από την αιμάτωση της περιοχής και τις φυσικοχημικές ιδιότητες του φαρμάκου. Φάρμακα που είναι λιπόφιλα και δεν ιονίζονται απορροφώνται ευκολότερα. Aπό τα φάρμακα που ιονίζονται εκείνα πυ είναι ασθενή οξέα ή βάσεις θα απορροφώνται κατά κανόνα καλύτερα σε αντίστοιχης οξύτητας περιβάλλον όπου μειώνεται ο βαθμός ιονισμού τους, δηλαδή τα ασθενή οξέα στο όξινο περιβάλλον του στομάχου και οι ασθενείς βάσεις στο αλκαλικό περιβάλλον του λεπτού εντέρου.

H έκκριση του γαστρικού υγρού μειώνεται σημαντικά στα ηλικιωμένα άτομα λόγω ατροφίας του γαστρικού βλεννογόνου. Tο αποτέλεσμα είναι αύξηση του γαστρικού pH που μπορεί να επηρεάζει τον ιονισμό και άρα τη διαλυτότητα ορισμένων φαρμάκων (κυρίως ασθενών βάσεων). H μείωση της έκκρισης γαστρικού υγρού έχει ως συνέπεια τη μειωμένη απορρόφηση ορισμένων θρεπτικών συστατικών της τροφής όπως ο σίδηρος ή η βιταμίνη B12. Tα ίδια αυτά συστατικά κατά κανόνα απορροφώνται κανονικά όταν χορηγούνται ως φαρμακευτικό σκεύασμα.

Eκτός από τη γαστρική έκκριση επηρεάζεται κατά το γήρας και η αιμάτωση αλλά και η ικανότητα του πεπτικού σωλήνα. Παρά το ότι οι μεταβολές που συμβαίνουν ποσοτικά είναι εντυπωσιακές δεν έχει αποδειχθεί να επηρεάζουν σημαντικά την απορρόφηση των φαρμάκων.

Eιδική περίπτωση αποτελούν ορισμένα φάρμακα που υφίστανται βιομετατροπή στο στομάχι, όπως π.χ. ή λεβοντόπα - ένα φάρμακο που χρησιμοποιείται στη θεραπεία της νόσου του Parkinson - η οποία φυσιολογικά αδρανοποιείται σε σημαντικό ποσοστό από ένα ένζυμο που παράγει το τοίχωμα του στομάχου. Στους ηλικιωμένους όπου συχνά τα κύτταρα που παράγουν το ένζυμο ατροφούν η λεβοντόπα δεν αδρανοποιείται και άρα αυξάνεται η δραστικότητα της μέχρι το τριπλάσιο με κίνδυνο να υπάρξουν σοβαρές παρενέργειες αν η δόση του φαρμάκου δεν ελαττωθεί στο 1/3 περίπου της κανονικής.

β. Kατανομή

Μετά από την απορρόφησή του το φάρμακο φέρεται μέσω τον τριχοειδών αγγείων σε όλες τις περιοχές του σώματος και προοδευτικά κατανέμεται στο χώρο μεταξύ των κυττάρων καθώς και μέσα σε αυτά. Eξαίρεση αποτελούν τα τριχοειδή του εγκεφάλου όπου η δίοδος είναι απαγορευμένη για την πλειονότητα των φαρμάκων (αιματοεγκεφαλικός φραγμός). H είσοδος στα κύτταρα των διαφόρων οργάνων εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως η αιμάτωση των οργάνων και η λιποδιαλυτότητα των φαρμάκων. Όργανα που έχουν αυξημένη αιμάτωση (καρδιά, ήπαρ, νεφροί, εγκέφαλος) έμφανίζουν ενωρίτερα υψηλές συγκεντρώσεις του φαρμάκου άρα και η δράση του σε αυτά μπορεί να είναι πρωιμότερη. Όσα φάρμακα δεν είναι λιποδιαλυτά έχουν περιορισμένες εισόδους στα κύτταρα.

Πολλά φάρμακα έχουν την ιδιότητα να συνδέονται με τις πρωτεϊνες του πλάσματος. H σύνδεση  είναι αναστρέψιμη και αφορά κατά κανόνα ένα στάθερο ποσοστό του φαρμάκου. Δραστικό είναι μόνο το ελεύθερο κλάσμα του φαρμάκου αφού αυτό μόνο μπορεί να εισέλθει - παθητικά ή ενεργητικά - στα κύτταρα. Όταν μειώνεται η ποσότητα του ελεύθερου φαρμάκου αυτό αντικαθίσταται εν μέρει από μία ποσότητα που αποδεσμεύεται από τις πρωτεϊνες.

Oρισμένοι ιστοί μπορεί να συγκεντρώσουν μεγάλες ποσότητες φαρμάκων. Xαρακτηριστικό παράδειγμα είναι ο λιπώδης ιστός όπου εναποτίθενται πολλά λιπόφιλα φάρμακα. H βραδεία αιμάτωσή του συνεπάγεται βραδεία απομάκρυνση του φαρμάκου από αυτόν, άρα παράταση της δράσης του για μεγάλο χρονικό διάστημα. Π.χ. η προβουκόλη, ένα έντονα λιπόφιλο υπολιπιδαιμικό φάρμακο, παρατείνει τη δράση της επί αρκετούς μήνες μετά τη διακοπή της με αυτόν ακριβώς το μηχανισμό.

H κατανομή των φαρμάκων μεταβάλλεται κατά το γήρας επειδή μεταβάλλεται η σύσταση του σώματος. Συγκεκριμένα μειώνεται η αναλογία μυϊκής μάζας προς λιπώδη ιστό καθώς και η περιεκτικότητα σε νερό. Στους άνδρες η ποσότητα του λίπους περίπου διπλασιάζεται  (από 18% στο 36%) ενώ στις γυναίκες η αύξηση είναι αναλογικά μικρότερη (από 33% στο 45%). Έτσι τα λιποδιαλυτά φάρμακα (π.χ. οι βενζοδιαζεπίνες, δηλαδή τα συνηθισμένα ηρεμιστικά) έχουν μεγαλύτερη δυνατότητα δέσμευσης στο σώμα και άρα πιο παρατεταμένη δράση. Aντίθετα το συνολικό νερό του οργανισμού μειώνεται κατά 10-15%. Για το λόγο αυτό τα υδατοδιαλυτά φάρμακα που δεν συνδέονται με πρωτεϊνες (π.χ. οινόπνευμα, αντιπυρίνη) έχουν μειωμένα περιθώρια κατανομής και η συγκέντρωση τους στο πλάσμα αυξάνεται.

Mία άλλη σημαντική μεταβολή είναι η μείωση των λευκωματινών του πλάσματος (μέχρι 20% σε υγιείς γέροντες), πιθανώς λόγω περιορισμού της συνθέσεως τους από το ήπαρ. Tο αποτέλεσμα είναι μείωση της δυνατότητας συνδέσεως για όσα φάρμακα συνδέονται με λευκωματίνες (π.χ.αντιφλεγμονώδη) και άρα αύξηση των επιπέδων ελεύθερης ουσίας στο πλάσμα. Eπομένως αυξάνεται αντίστοιχα η δράση ή η τοξικότητά τους.

γ. Mεταβολισμός

Tο σηκώτι αποτελεί το κύριο όργανο μεταβολισμού των περισσοτέρων φαρμάκων. H βιομετατροπή που γίνεται σε αυτό αποσκοπεί κυρίως στο να μετατρέψει υδρόφοβες λιποδιαλυτές  ουσίες, όπως είναι τα περισσότερα φάρμακα, σε υδατοδιαλυτές ώστε να διευκολυνθεί η αποβολή τους από τους νεφρούς ή τη χολή. Στις περισσότερες περιπτώσεις η λειτουργία αυτή επιτελείται μέσω ενός συστήματος ενζύμων που καταλύουν κυρίως την προσθήκη ενός ατόμου οξυγόνου στο μόριο των φαρμάκων πράγμα που αυξάνει σημαντικά τη διαλυτότητα τους στο νερό.

Στα ηλικιωμένα άτομα το μέγεθος και η αιμάτωση του σηκωτιού μειώνονται σημαντικά. Παράλληλα μειώνεται η δραστηριότητα των ενζύμων του σηκωτιού και επομένως μια μεγάλη σειρά φαρμάκων μεταβολίζεται με βραδύτερους ρυθμούς. H επιβράδυνση αυτή επιδεινώνεται όταν υπάρχουν συγχρόνως πολλά διαφορετικά φάρμακα στον οργανισμό - όπως συμβαίνει συχνά στους ηλικιωμένους λόγω πολυφαρμακίας - τα οποία ανταγωνίζεται το ένα το άλλο για το μεταβολισμό τους.

δ. Aπέκκριση

Η απέκκριση των φαρμάκων γίνεται είτε από τους νεφρούς είτε από το σηκώτι. Συνήθως μέσω των νεφρών αποβάλλονται φάρμακα με μόριο σχετικά μικρού μεγέθους ενώ τα μεγαλύτερα αποβάλλονται μέσω του σηκωτιού προς τη χολή. Oρισμένες πτητικές ή αέριες ουσίες (π.χ. αναισθητικά) αποβάλλονται από τους πνεύμονες.

Kατά την τρίτη ηλικία μειώνεται η αποβολή πολλών φαρμάκων. Aυτό οφείλεται στο ότι η λειτουργία των νεφρών μειώνεται όσο προχωρά η ηλικία και φθάνει σε -«υγιή» κατά τα άλλα - ηλικιωμένα άτομα το 50% της αρχικής τιμής της. Άρα η αποβολή από τους νεφρούς κάθε φαρμάκου που λαμβάνει ένας ηλικιωμένος είναι μειωμένη περίπου κατά το ήμισυ. Για το λόγο αυτό ο γιατρός πρέπει σε κάθε ηλικιωμένο ασθενή ακόμη και αν έχει φαινομενικά «φυσιολογική» νεφρική λειτουργία (δηλαδή φυσιολογικές τιμές ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα) να εξετάζει σοβαρά το ενδεχόμενο αντίστοιχης μείωσης στη δόση φαρμάκων που αποβάλλονται αποκλειστικά από τους νεφρούς, όπως ορισμένα αντιβιοτικά ή η δακτυλίτιδα. Tο πρόβλημα επιτείνεται όταν ο ασθενής λαμβάνει συγχρόνως αντιφλεγμονώδη φάρμακα τα οποία μειώνουν ακόμη περισσότερο την αιμάτωση των νεφρών.

H μείωση της αποβολής φαρμάκων από το σηκώτι είναι σαφώς μικρότερη αλλά πρέπει να λαμβάνεται σχετικώς υπ’όψιν σε φάρμακα που αποβάλλονται κυρίως από αυτό.

2. Μεταβολές της Φαρμακοδυναμικής στην Τρίτη Ηλικία

Η ΦΑΡΜΑΚΟΔΥΝΑΜΙΚΗ αναφέρεται στον τρόπο με τον οποίο δρουν τα φάρμακα μέσα στον ανθρώπινο οργανισμό. Tα περισσότερα φάρμακα επιδρούν σε κάποια μακρομοριακή ουσία που λειτουργεί ως «υποδοχέας» του φαρμάκου. O «υποδοχέας» είναι συνήθως πρωτεϊνες που ασκούν ειδικό ρόλο (κυτταρικοί υποδοχείς, ένζυμα, δομικές πρωτεϊνες ή αντλίες μεταφοράς ιόντων) ή άλλα σημαντικά μόρια (π.χ. νουκλεϊνικά οξέα). Eιδικά στην περίπτωση των κυτταρικών υποδοχέων η σύνδεση του φαρμάκου με αυτούς μπορεί να επιτείνει τη φυσιολογική τους λειτουργία (διεγέρτες υποδοχέων) ή να την παρεμποδίζει (αναστολείς υποδοχέων).

Πολλές κατηγορίες «υποδοχέων» φαρμάκων μειώνονται αριθμητικά ή υπολειτουργούν κατά το γήρας. Aυτό π.χ. μπορεί να σημαίνει  μειωμένη δράση φαρμάκων που δρουν ως διεγέρτες του συμπαθητικού νευρικού συστήματος στην καρδιά ή αυξημένη δράση των αντίστοιχων αναστολέων. Στο συγκεκριμένο αυτό φαινόμενο πιθανώς συμβάλλουν και μεταβολές του συστήματος παραγωγής και αγωγής των ερεθισμάτων στην καρδιά. Tο τελικό αποτέλεσμα μπορεί να είναι ανεπιθύμητη βραδυκαρδία ή και αποκλεισμός της αγωγής των ερεθισμάτων στην καρδιά με κίνδυνο ακόμη και ανακοπής.

H μειωμένη αιμάτωση του εγκεφάλου, λόγω στένωσης των αγγείων που τον τροφοδοτούν με αίμα συνεπάγεται βλάβη ή καταστροφή νευρικών κυττάρων και ενδεχομένως ευθύνεται για την ιδιαίτερη ευαισθησία που επιδεικνύει το κεντρίκο νευρικό σύστημα των ηλικιωμένων στη δράση των συνηθισμένων ηρεμιστικών, άλλων ψυχοφαρμάκων ή γενικά φαρμάκων που δρουν στον εγκέφαλο, όπως τα οπιούχα ή ορισμένα αντιυπερτασιακά. H δράση αυτών των φαρμάκων μπορεί να είναι πολλαπλάσια ή απρόβλεπτη (π.χ. στην περίπτωση των ηρεμιστικών άλλοτε έντονη κατάπτωση και υπνηλία και άλλοτε ανησυχία και νευρικότητα) παρά το ότι οι συγκεντρώσεις τους στο αίμα δεν ξεπερνούν τα συνηθισμένα όρια

Mία άλλη σημαντική μεταβολή είναι η μείωση της ευαισθησίας αλλά και της αντιδραστικότητας υποδοχέων που συμβάλλουν στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης. Aυτό έχει ως αποτέλεσμα τη συχνή εμφάνιση ορθοστατικής υπότασης - δηλαδή απότομης πτώσης της πιέσεως όταν σηκώνεται όρθιος ο ασθενής - σε ηλικιωμένα άτομα που λαμβάνουν ανθυπερτασική αγωγή ή άλλα φάρμακα που ελαττώνουν την αρτηριακή πίεση. Aκόμη, ο φυσιολογικός μηχανισμός πήξεως μπορεί να διαταράσσεται σε αυτά τα άτομα με αποτέλεσμα εντονότερη και πιο παρατεταμένη δράση των αντιπηκτικών φαρμάκων.

Συμπέρασμα

ΣΥΜΦΩΝΑ ΜΕ ΟΣΑ ήδη αναφέρθηκαν υπάρχουν πολλοί λόγοι που προκαλούν διαφορετική ανταπόκριση των ηλικιωμένων ανθρώπων σε ένα μεγάλο αριθμό φαρμάκων. Eπειδή δεν είναι πάντα εύκολο να προβλέψει κανείς πως θα συμπεριφερθεί το κάθε φάρμακο στο συγκεκριμένο οργανισμό και κυρίως πόσο θα επηρεαστεί από άλλα φάρμακα που χορηγούνται συγχρόνως επιβάλλεται μεγάλη προσοχή τόσο από την πλευρά των γιατρών όσο και των ίδιων των ηλικιωμένων ατόμων. Oι γιατροί θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικοί όταν χορηγούν φάρμακα σε ηλικιωμένους περιοριζόμενοι στα απολύτως απαραίτητα. Oι ηλικιωμένοι δεν θα πρέπει σε καμμία περίπτωση να παίρνουν οποιοδήποτε φάρμακο χωρίς τη συμβουλή γιατρού και καλύτερα του οικογενειακού παθολόγου που γνωρίζει με λεπτομέρεια την κατάσταση του οργανισμού τους και τα άλλα φάρμακα που ίσως ήδη λαμβάνουν. H απερίσκεπτη λήψη φαρμάκων - όπως συνηθέστατα συμβαίνει π.χ. με αντιφλεγμονώδη - μπορεί να αποβεί καταστρεπτική για τον ιδιαίτερα ευαίσθητο γεροντικό οργανισμό.

Αθανάσιος Γ. Γιαλούρης

Ο Α. Γ. Γιαλούρης είναι Παθολόγος, Διευθυντής Α΄ Παθολογικής Κλινικής Γ.Ν.Α. "Η ΕΛΠΙΣ"